Comment les dossiers de santé électroniques dégradent les soins

En bref », écrit-il, la génération actuelle de dossiers de santé électroniques compte autant de fans de médecine que Barack Obama lors d'une convention de thé. Certains lecteurs supposent que tout doit être meilleur que des notes de médecin manuscrites et potentiellement difficiles à lire. Et l'explication de 50 000 pieds, selon laquelle les systèmes sont un échec énorme et coûteux du point de vue des soins, car ils sont conçus principalement, sinon entièrement, pour la facturation, semble insuffisante. Nous espérons que ce message satisfera les sceptiques en donnant des détails précis avec des exemples concrets de la façon dont ces systèmes d'enregistrement électronique distraient les médecins, utilisent régulièrement des approches dangereuses à cocher », produisent des dossiers patients volumineux et répétitifs qui ne sont pas lus de façon routinière, donnent aux infirmières des instructions contradictoires, et entraînent trop souvent des soins aux patients », ce qui leur nuit. Un de mes amis, la fille d'un MD qui a travaillé pour le NIH et plus tard un Big Pharma co, a déclaré qu'elle n'irait jamais à l'hôpital sans sa propre infirmière de service privé. C'était avant les DSE. Une fois que vous aurez lu cet article, vous réfléchirez à deux fois avant d'aller dans un hôpital aux États-Unis sans ce type de protection supplémentaire. Par Dorothy J. McNoble, MD, JD, qui peut être rejoint à Dans une expérience désormais emblématique, les sujets sont invités à s'asseoir dans des gradins en regardant un entraînement de basket-ball et à compter les passes parmi les joueurs de l'une des équipes. Après quelques minutes d'expérience, un homme en costume de gorille traverse la cour. Moins de 50% des sujets le remarquent. Dans une variante de l'expérience, un homme arrête un étranger dans une rue quelque peu animée pour lui demander son chemin. Pendant qu'ils parlent, deux hommes portant un gros morceau de contreplaqué marchent entre les deux hommes et lorsque le contreplaqué est passé, l'interrogateur d'origine a été changé pour un homme différent. Encore une fois, moins de 50% des gens remarquent le changement. Récemment, j'ai été témoin d'un épisode de gorille invisible à l'hôpital. J'ai emmené ma voisine à l'hôpital après qu'elle s'est évanouie. Elle avait une pression artérielle basse et un pouls lent. L'infirmière l'a examinée et interviewée, mais a passé la majeure partie de l'entretien face à l'ordinateur et à saisir des données. Quelques minutes plus tard, mon ami a été déplacé de deux lits et a changé de place avec un autre patient en raison de problèmes d'équipement. Lorsque l'infirmière est revenue vérifier mon amie, elle s'est adressée à elle par un nom incorrect et l'a interrogée sur les symptômes de la patiente qui était venue plus tôt. Je l'ai corrigée et elle a vérifié le brassard pour confirmer. Il est indéniable que les salles d'urgence sont occupées et le personnel souvent débordé, mais je pense que cela démontre que la nouvelle approche à trois voies »qui domine les interactions avec les patients - le patient, l'ordinateur et l'infirmière ou le médecin, risque de détourner les patients du centre foyer de toutes les interactions dans le gorille invisible. Quiconque a tenté de parcourir ses propres dossiers hospitaliers ou a regardé un médecin de soins primaires essayer de déchiffrer le fichier de données », qui est censé résumer les événements d'une hospitalisation récente, reconnaîtra que la promesse d'un dossier électronique moderne efficace et ordonné est loin d'être réalisé. En théorie, l'enregistrement électronique sur ordinateur devrait être parfaitement adapté à sa tâche. Au cours des dernières décennies, les soins de santé, en particulier l'hospitalisation en milieu hospitalier, sont devenus de plus en plus complexes. Il y a beaucoup plus de participants, médecins, infirmières, diététiciens, consultants, ergothérapeutes, inhalothérapeutes, travailleurs sociaux et les interventions et thérapies et médicaments administrés pendant une hospitalisation ont également considérablement augmenté. L'enregistrement électronique, avec sa capacité à inviter les cliniciens avec des rappels, à organiser de grandes quantités de données et à permettre l'accès à partir de n'importe quel point de l'hôpital et même des endroits éloignés, semble l'outil parfait pour créer un document organisé, complet et flexible, exempt d'erreurs et de redondance. . Le DSE en tant que document de travail pendant l'hospitalisation devrait être en mesure de refléter immédiatement les changements dans l'état du patient, de s'adapter aux changements instantanés des médicaments et de la thérapie, de permettre la contribution d'une multitude de cliniciens et de rester clair et compréhensible. Après la sortie du patient, le DSE devrait être un récit facile à comprendre de l'événement de l'hospitalisation du patient avec le patient comme figure centrale évidente. Cependant, au lieu de cela, le DSE est devenu un gâchis illisible et impie dans lequel le patient est de plus en plus éclipsé. Comment est-ce arrivé? Est-ce dû à des limitations de la capacité logicielle? Des fonds insuffisants consacrés au développement du DSE? Tous ces problèmes contribuent sans aucun doute à la difficulté de développer le système de DSE optimal. Cependant, je pense que le principal obstacle à la création d'un bon DSE n'est pas les limitations techniques ou les contraintes financières. Elle est plutôt due à la décision d'utiliser le DSE comme document de facturation. De nombreuses décisions sur la façon d'organiser le dossier médical, de formater le document et les données à inclure ou à exclure découlent de la nécessité d'utiliser le dossier comme support et documentation des événements facturables »pendant le séjour à l'hôpital. La liste de contrôle Comme indiqué ci-dessus, il y a beaucoup plus de parties qui participent aux soins d'un patient qu'il y a deux décennies, et chacune d'elles a plus de documentation requise et plus d'interventions à mener. Le format de la liste de contrôle est convenablement adapté à cette tâche car il aide le clinicien à effectuer un examen complet, adapté à son domaine particulier. Cependant, le recours aux listes de contrôle détourne souvent l'attention du patient lorsque le clinicien tape sur l'ordinateur, saisissant divers champs obligatoires »et ignore le patient. De plus, alors que les cliniciens ont chacun leurs listes de contrôle personnalisées, il y a une quantité de répétition et de chevauchement ahurissant. Cela fait perdre du temps et se traduit par un enregistrement gonflé et redondant. Par exemple, en aidant mon amie aux urgences, j'ai remarqué que pas moins de cinq médecins, infirmières et consultants ont confirmé qu'elle avait obtenu son vaccin contre la grippe et qu'elle avait subi une coloscopie de dépistage au cours de la dernière année. En fait, pendant son séjour aux urgences et son hospitalisation, il y a eu des dizaines de ces demandes répétitives de listes de contrôle, toujours obtenues alors que le clinicien faisait face à un ordinateur et non au patient. Additionnée, toutes ces vérifications de boîtes réduisent sérieusement le temps qui pourrait être consacré à l'examen ou à la conversation avec le patient. La liste de contrôle, initialement conçue comme un moyen d'aider les cliniciens à lutter contre la fatigue ou l'oubli, est maintenant devenue une corvée de ménage et un outil de facturation. En outre, la liste de contrôle a été utilisée comme mécanisme de fraude à la facturation pure et simple, en particulier la fraude à Medicare. Medicare a historiquement désigné cinq niveaux de complexité et de gravité croissantes des patients et a permis aux médecins de sélectionner le niveau approprié et de facturer les soins prodigués à ce patient. De toute évidence, le code le plus élevé devait représenter les patients les plus malades et le remboursement serait augmenté en conséquence. De toute évidence, les auditeurs de Medicare n'ont pu examiner qu'un nombre limité de graphiques (en particulier dans les jours précédant les enregistrements électroniques), pour déterminer si le code de facturation sélectionné était conforme à l'état clinique du patient. Les auditeurs ont développé un système de raccourci pour décider si le code correspondait à l'état clinique du patient et il s'agissait d'un système de liste de contrôle. Dans sa forme la plus simple, plus le clinicien a documenté d'éléments d'historique et d'examen physique du patient, plus le code de facturation serait autorisé. Les cliniciens ont très rapidement trouvé un moyen de créer des listes de contrôle étendues pour la plupart de leurs patients et de facturer en conséquence, quelle que soit la gravité réelle de la maladie du patient. Finalement, Medicare a reconnu la fraude généralisée et a commencé à auditer, a embauché des chasseurs de primes "et s'est engagé dans des récupérations" de facturation frauduleuse. De nombreux médecins et hôpitaux ont été condamnés pour fraude à Medicare sur cette base. Les listes de contrôle devraient être adaptées aux besoins du patient, ne devraient pas être redondantes ou répétitives et ne devraient pas être utilisées à la place d'un examen et d'une évaluation appropriés, et ne devraient certainement pas être utilisées pour mettre à niveau »et facturer plus que ce qui est justifié par la situation clinique. À en juger par ces critères, le DSE moderne est un échec et n'aide ni le clinicien ni le patient.